Formulaire de plainte

Identification *Je souhaite garder l'anonymatJe désire m'identifier

*ll est à noter qu’aucun suivi personnalisé ne pourra être effectué lorsqu’une plainte est déposée de manière anonyme. Dans ce cas, la méthode de résolution sera communiquée par l’entremise du Comité de mise en œuvre de l’ERA (Waswanipi) ou du Comité de suivi (LebelsurQuévillon), selon le cas.

Organisation / communauté / groupe (le cas échéant)

Prénom *

Nom de famille *

Adresse postale *

Ville ou localité *

Province *

Code postal *

Numéro de cellulaire (incluant le code postal)*

Numéro de téléphone au domicile (incluant le code postal)*

À quel numéro peut-on vous joindre de jour? *CellulaireDomicile

Quels pronoms aimeriez-vous que nous utilisions pour vous designer lors du traitement de votre plainte? (il, elle, iel, etc.) *

Adresse courriel à laquelle vous nous autorisez à envoyer des renseignements personnels concernant votre plainte *

Lorsque vous déposez votre plainte, Gold Fields considère que vous acceptez qu’elle partage votre adresse électronique avec les employés de Gold Fields : sauf si la plainte concerne le harcèlement sexuel. Dans tous les autres cas, il vous appartient d’informer Gold Fields si vous ne souhaitez pas que nous partagions votre adresse électronique avec le défendeur.

Gold Fields reconnaît qu’il lui incombe de veiller à ce que toutes les personnes ayant des besoins individuels reçoivent les mesures d’adaptation dont elles ont besoin pour participer pleinement et équitablement au processus de plainte. Est-ce que vous ou votre représentant avez besoin de mesures d’adaptation pour participer à la procédure de plainte?OuiNon

Si oui, de quelle(s) manière(s) pouvons-nous vous accommoder ?

Détails de la plainte

Nom de l’entreprise, de l’organisation ou de l’association (Gold Fields ou un de ses sous-traitants) impliquée selon la personne ayant rapporté la plainte. *

À quel endroit la situation s’est-elle produite ?

Ville ou localité

Province ou territoire

Quand la situation a-t-elle eu lieu ?

Date de début Heure de début si pertinent (24h00)

Date de fin Heure de fin si pertinent (24h00)

Décrivez la situation à l’origine de la plainte (lieu, nature de l’impact, personne(s) ou activité(s) concernée(s)

Détails *

Preuve(s) ou document(s) justificatif(s)*

Je confirme avoir fourni des informations exactes, véridiques et complètes dans ce formulaire et j’atteste que celles-ci reflètent fidèlement la situation décrite. Je comprends que cette déclaration tient lieu de signature.*Oui

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